你相信嗎?一位經驗豐富的外科醫師,在手術台前,卻差點因為一個小小的疏忽,讓病人喪命。一架最先進的轟炸機,因為一個看似微不足道的步驟,墜毀於眾目睽睽之下。頂尖的投資人,明明做足研究,卻因為一時的情緒,賠掉數百萬美元。
這些故事的共同點是什麼?不是知識不夠,也不是經驗不足,而是——人絕對會犯錯。今天,我想和你聊聊《清單革命》這本書,帶你看見:為什麼專業人士也會犯錯?清單,如何讓你少走冤枉路、甚至改變命運?
這本書的作者阿圖·葛文德(Atul Gawande),是美國知名的外科醫師,也是哈佛醫學院和哈佛公共衛生學院的教授,同時擔任世界衛生組織全球病患安全挑戰項目負責人。他不僅在美國醫療界舉足輕重,更活躍於國際舞台,致力於提升全球醫療水準。
他的專業不只限於醫療領域,更深入研究航空、建築、金融、餐飲、創投等多個產業,發現這些看似毫不相關的領域,都面臨同樣的問題——知識與流程愈來愈龐雜,光靠經驗和訓練,依然無法避免錯誤。
正因如此,葛文德在這本《清單革命》,提出了一個簡單卻強大的解方:清單。他發現,無論是醫生、飛行員、建築師還是投資人,只要善用清單,就能大幅降低錯誤發生率,提升團隊效率,甚至拯救無數生命。
專業知識愈龐雜,愈容易出錯
我們都以為知識能解決一切,但現實是——知識越多,流程越複雜,錯誤就越容易發生。
假設你要做一件事,只需要注意1~2件事,大部分的人都不會出錯,3件以上,心力開始不足,10件以上,大腦就要打結了。
現代社會的資訊量與專業程度太過龐大,我們需要分工合作,才能完成各種工作,但是人類的大腦卻跟不上時代的變化,如果你還是凡事都用大腦、下意識去記憶,那鐵定會犯錯。
通常我們出錯有兩種狀況:
1. 知識不足:遇到未知情境就會出錯。
2. 能力不足:雖然有知識,卻無法正確運用,常因疏忽或遺漏而犯錯。
案例一:未知導致的失誤
萬聖節晚上,一位男子因口角被刺傷送進急診室。醫療團隊經驗豐富,流程一切照常,大家都認為傷勢不重,還有時間準備。但突然間,病人變得安靜,心跳加速,眼神翻白。護理師嚇傻了,不是簡單的穿刺傷嗎?怎麼搞到要出人命?
團隊緊急搶救——插管、輸液、輸血、檢查……該做的都做了,病人卻還是血壓過低,命懸一線。直到開刀時,才有醫師想到:那把刺傷人的是什麼刀?一查之下竟然是三十公分長的軍用刺刀,直接刺穿主動脈!所有人都愣住了——沒有人想到要問:「刺傷人的那把刀有多長?」
這不是無知,而是「未知與複雜」讓專業醫師也會出錯。
案例二:遺漏的致命失誤
另一位醫師在手術中,病人突然心跳停止。大家以為是儀器故障,想說檢查接線就好,沒想到儀器正常。醫師檢查各種可能,大量出血、缺氧、肺栓塞都不是。
他問麻醉師在心跳停止前十五分鐘是否做了什麼?麻醉師才想起,因為檢驗報告顯示病人血鉀濃度偏低,他就給病人打了一劑鉀離子。結果劑量錯了,給病人打的劑量多了一百倍,差點釀成大禍。幸好團隊及時補救,病人撿回一命,但所有人都嚇出一身冷汗。
不是我們不夠聰明,而是現代專業太繁雜,人腦無法同時記住所有細節。醫療、飛行、投資、建築……每個領域都一樣。
清單的誕生
1935年,美國最頂尖的飛行員,駕駛波音299型轟炸機參加比賽。這台飛機性能超讚,卻在起飛後不久墜毀,導致兩人罹難。調查結果令人震驚:不是機械故障,而是經驗豐富的飛行員「忘了解鎖升降舵」,這是一個再簡單不過的步驟,怎麼會忽略呢?
也就是說,再厲害的人,也會因為流程複雜而犯下致命錯誤。
事故後,軍方沒有選擇加強訓練,而是設計了一張「飛行清單」。這張簡單的清單,列出起飛、巡航、降落等每個步驟,讓飛行員照表檢查。結果,波音299型轟炸機創下兩百八十八萬公里零事故的紀錄,成為二戰的空中霸主。
清單不是「教你怎麼做」,而是「提醒你不要漏掉關鍵步驟」,為大腦建立一層認知防護網。
2001年在約翰霍普金斯醫院加護病房,設計了一張插管檢查清單。所有醫師都知道這些步驟,但實際執行時,三分之一以上都會漏掉至少一項。實施清單一年後,插管感染率從11%降到0%,死亡人數大幅減少,醫院還省下兩百萬美元。清單讓專業變得可靠,讓團隊合作更有默契。
清單的心理障礙
很多人認為,清單是「新手」才需要的,專業人士應該靠經驗和直覺。但事實是——「專業」不是不會犯錯,而是懂得用工具來防止錯誤。簡單來說,清單是一種,你想要別人使用,但自己不想使用的東西。
如果一件事情很簡單,你會覺得用腦袋記就好,不需要清單;如果一件事情很複雜,你會覺得,都那麼複雜了,使用清單有用嗎?原因很簡單,因為會覺得自己記得住,不需要這麼麻煩。但它有用嗎?還真的有用。
作者在推廣醫療清單計畫後,問卷調查顯示,80%的醫護人員覺得容易使用,對手術安全有幫助;78%的人曾在開刀時親眼見證清單攔截錯誤的案例。但仍有20%的人覺得不好用、浪費時間。但被問到「如果你即將接受手術,你會希望醫護人員使用嗎?」結果有93%的人回答「是」,換做自己卻是不想用,真的是很有趣。
清單設計的黃金法則
好的檢查清單要符合幾個要點:
- 條列最容易遺漏、最關鍵的步驟
- 控制在5到9項,簡明扼要
- 用字明確,方便閱讀
- 根據情境不斷修正、優化
- 設置「暫停點」,讓執行者在關鍵時刻停下來檢查
書中強調,只有清單沒辦法蓋好摩天大樓,清單的目的不是鉅細靡遺地列出所有細節,而是在專業領域中,建立一個認知的安全防護網,在我們的記憶力跟專注力出現漏洞時及時彌補。
總的來說,檢查清單就是要避免你犯錯,最簡單的寫法就是「時常犯錯、容易犯錯」的動作,請你務必要列清單檢查。
千萬不要有那種想法 :
- 我早就知道了
- 做幾百次最好會錯
- 我又不是白癡
- 太簡單了
根據「墨非定律」,如果一件事情有可能出錯,那它就一定會出錯。千萬不要有僥倖的心理,哪怕再簡單,還是乖乖列清單吧! 許多事情是大道至簡,雖然很簡單,但是人就是不想做,好比寫日記、閱讀、運動、喝水這些動作,對一個人長期都是有益的。
列清單也是一樣,所以接著我們來分享清單到底有何威力吧!
清單的力量
哈德遜河奇蹟
2009年,全美航空1549班機起飛後撞上鳥群,兩具引擎同時熄火。機長薩倫伯格和機組人員依照標準程序和清單合作,成功讓全機155人奇蹟生還。即使是頂尖專家,在壓力下仍需依賴清單來確保每個關鍵步驟都不會遺漏。
理智戰勝人性
帕博萊是一位知名基金經理人,管理資產超過五億美元。他坦言,自己過去做投資決策時,常因為興奮或貪婪而忽略風險,甚至連巴菲特這樣的股神也會犯錯。為了避免重蹈覆轍,帕博萊將自己、巴菲特、其他投資人曾經犯過的錯誤全部列成檢查表,投資前一一核對,確保不再遺漏任何關鍵細節。2008年金融海嘯時,多數投資人恐慌賣股、損失慘重,帕博萊卻依靠這份檢查表,冷靜分析上百家公司,最終只挑出十檔股票出手。一年後,他的投資組合平均報酬率高達160%,而且沒有一檔是買錯的。
勝率遠高於直覺型投資人
心理學家史馬特研究發現,創投家中只有少數人會像飛行員一樣,嚴格遵守投資清單。這些人會把所有可能犯的錯誤、必查的細節都系統化,投資前逐條檢查。結果顯示,這類創投家的投資失敗率只有10%,而靠直覺的投資人失敗率高達50%;「飛行員型」投資人的平均回報率也高出一倍以上。清單不是公式,而是你理性決策的保護網,讓你在複雜多變的市場中穩健獲利。
用清單優化你的生活
《清單革命》這本書給我一個啟發,就是利用檢查清單避免自己不要犯錯,其實生活上也很好用。
就好比旅遊、露營,不是常常要帶一堆東西嗎?如果你作好一個檢查清單,出門時只要用清單去檢查,就不會忘東忘西了。
或是購物清單能幫助你有條理地採買食材,避免遺漏或重複購買。工作上也可以將所有待辦事項先收集,再依照優先順序逐一執行。這種待辦清單能幫助你清空大腦、減少遺漏,提高工作效率。「腦袋用來思考所能發揮的效益,遠大於拿來記事情。利用清單降低大腦負荷,增加效率吧!」
你願意試試看,讓清單成為你的超能力嗎?
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