《上游思維》讀後心得: 為什麼我們總喜歡「治標不去治本」呢?

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今天有一個漁夫在河上打漁，河邊出現一個人溺水，漁夫趕快去救人，想說救人一命勝造七級浮屠，問題是過沒幾天又救了一個人，再過沒多久又救了一個人， 連續救了好幾個人之後，漁夫覺得很奇怪，到底是發什麼事，怎麼會這麼多人溺水，跑去上游一看才發現上游的瀑布，參觀的欄杆斷了一截，有人一不小心靠得太近一踩空就會落水。於是漁夫緊急修了欄杆，拉了一條黃線，警告遊客不要超過這條線，於是最後就沒有人落水了。

一般下游思維就是看到人淹水馬上去救人，救一個算一個，但是治標不治本，這個往上游去補救的動作就叫做上游思維。

舉凡來說像是艾森豪矩陣中第三象限「重要但是不緊急」的事就是屬於重要的長期目標或工作項目，但沒有確切的期限，所以往往我們會一拖再拖，甚至有時候還無視於這些重要的事。

比如說保持健康就是很重要的事，明明平時均衡飲食、規律作息就可以保持健康，

但我們常常都是等身體出狀況才會去重視健康，保持健康就是一種上游思維的展現。

照常理來說，大家都知道這個道理，為什麼我們總是採取下游思維去行動呢?

今天要介紹的這本書叫做《上游思維：在問題發生前解決的根治之道》，作者丹・希思（Dan Heath）發現，

遇到問題我們總是喜歡解決問題，而不是去預防問題發生。

也就是喜歡「治標而不去治本」，舉凡像是夫妻吵架，不去找出吵架的源頭，而是事後用彌補的方式，

又或是孩子課業不佳，只想著打罵，卻沒想說孩子學習是否遇到阻礙，這是什麼原因呢？

❖ 為什麼我們喜歡治標不去治本呢?

當代警察開創者的羅伯特．皮爾爵士曾說:

警察效能的判斷標準是犯罪和騷亂的減少，

而不是警察為對付他們而採取的行動的那些看得見的證據。

書中提到一個案例: 我們假設有兩位員警，一位員警會花大半時間站在容易發生意外的街角，

只要看到這位員警，駕駛人就會變得比較謹慎，可能有助於防止行車意外。

第二位員警則是隱身在角落，出奇不易將違反交通規則的逮個正著，但在績效考核的壓力下，

你是位員警，你會選擇第一位還是第二位。

而且撇開績效不談，第一位員警也許對公共安全的提升有所幫助，但他提不出具體的貢獻，

而另一位員警就不一樣了，滿滿的罰單證明他工作認真值得表揚，

但對改善交通，降低車禍一點用都沒有。

所以說為什麼我們喜歡治標不去治本，原因很簡單，下游行動往往可以看到成效，如果改善有功還可以接受表揚，

上游行動雖然可以真正解決問題，但往往曠日費時，有時候還不見得有效，上游思維其實也有失敗的案例。

墨西哥市在1989年為了降低空汙，市政府依車牌尾數區分，規定民眾某個工作天禁止開車上路，

此舉是鼓勵民眾多多使用大眾交通工具，不過上有政策，下有對策，不少市民選擇買第二台車，

而且為了省錢，多半買的是便宜的中古車，相當然空氣當然沒有改善。

所以想要進行上游思維去解決事情沒有那麼簡單，接著我們再來談談執行上游思維有哪些阻礙。

❖ 阻礙上游思維三種心態

(1) 對問題盲目

首先，我們常常會沒看到問題，也就是所謂的對問題盲目，這個是什麼原因呢?

接著我們來看一下這個影片，你來算算看穿白衣服的人傳了幾次球，空中傳球跟地板傳球都算，

先不要急著看答案，這個影片你可以找朋友一起來算算看。

最後答案是15次，算對了嗎?

你一定想說這個影片跟「對問題盲目」有什麼關聯性，在盲視效應中提到人類大腦有個「不注意視盲」的現象，

也就是說人類專注在某一個事物上，就無法看到其他的資訊。

這是因為我們的大腦會自動過濾這些「我們可能不需要」的資訊，以降低大腦平常運作時的負擔。

我們可以想像如果每一個事物都需要經過大腦的處理，那你的大腦絕對會超過負載，所以我們只會專注在我們想看的事物上。

回到剛剛的影片裡，

計算傳球次數不是重點，重點在於你剛剛有看到一隻黑猩猩走過去嗎?

如果你沒有看到是不是就親身體會什麼叫「不注意視盲」了吧。

所以「對問題盲目」也就是說當你只注意在下游救人，但是你卻沒法注意其實上游有人不斷在溺水的事實。

(2) 隧道效應

另外讓我們對問題產生盲目除了「不注意視盲」，還有另外一個叫做隧道效應，當你因為各種問題分身乏術，

通常會放棄解決全部的問題，視野也會變得像在隧道中那樣狹隘。

舉例來說《我在底層的生活》一書提到有數百萬美國人一年到頭工作，只賺得低廉的薪水。

一九九八年，作者芭芭拉頂著六十歲的身驅，從佛羅里達到緬因，再到明尼蘇達，她先後當過女侍、旅館房務員、清潔女工、看護之家助手，以及沃爾瑪的售貨員。

她很快發現沒有什麼工作是真的「不需要技巧」，即便是最底層的職業，也要求精神和體力上的龐大付出。她也同時學到：一份工作並不夠，如果你想要有個安穩的小窩，就需要至少兩份工作。

要廢掉一個人除了讓他整天閒著沒事幹要不就是讓他忙到沒時間去想東想西

因為生活造成的稀缺感導致維持生計不易，只能專注眼前的事，下一頓在哪根本就不知道，這是一種對於資源匱乏的稀缺心態，台語常說的「生吃都不夠了還曬乾」，這個就是「隧道效應」。

此時無法長期規劃，也沒有辦法策略性排列出問題的優先順序，我們的思維就像是被侷限在隧道裡，而且你只能乖乖地往前進。

所謂的「躺平」一詞，其實就是隧道效應的結果，既然再怎麼努力都無法翻身，那乾脆躺平好了。

所以陷入隧道效應的人無法系統性的思考，也無法避免問題發生，只能隨波逐流。

有趣的是你以為這樣的狀況只會發生在窮人身上嗎?同樣的事也會發生在那些缺乏時間的專業人士身上。

時間匱乏會導致你拖延重要但不緊急的事，產生隧道效應時更是如此，例如健康檢查、陪伴家人、長期規劃等，因為好處遠在隧道之外不可見，所以你會選擇緊急狀況排除再來處理這些事。

(3) 缺乏負責人

再來我們也常常推託「這個問題沒有辦法避免」、「這個不是我負責的」，

但通常都是自欺欺人罷了，這邊就不得不提到「組織分工的陷阱」了。

我們來看一下智遊網的故事。

智遊網是個線上旅遊預定網站，在網站上你可以訂飯店、訂機票、訂行程非常方便，

但在2012年他們去發現顧客預訂旅遊行程後時常打電話給客服，這個比例高達58%，不論訂機票、飯店或是租車都一樣。

線上旅遊網站最大的賣點的就是自助，居然有高達6成的機率要尋求客服的協助，這個比例怎麼想都不對，怎麼會沒有人發現?

經過調查發現，主要的原因不是客訴，而是打來索取行程副本，

2012年統計約2000萬通客服電話，這幾乎是全台灣人口的數量，打來都是為了索取行程副本?

如果一通電話的成本是5美元，這一年的成本就是一億美元，

想想就可怕，不過為什麼會發生這樣的問題呢?

答案其實很簡單，如果顧客輸入的Email有誤，或行程通知信跑到垃圾信件內，又或是顧客以為是詐騙把信件刪除了，行程信件僅此一份，顧客沒辦法從網站上重新下載行程副本，這時就只能打給客服來處理了。

找到問題後，網站增設讓顧客能取得行程副本或能線上自行排除問題的選項就搞定了。不過重點是為什麼會沒有人發現? 有近2000通客服電話的問題，怎麼公司會無動於衷?

對一個組織來說，每個部門都有各自的分工，專注在自己的目標上，才能有最佳的效率，

各部門只解決各自的問題，對客服只需要快速又令人滿意的處理顧客的問題，行銷部門吸引顧客上門，技術部門負責網站功能正常運作，但就是沒有一個部門的職責是

確保顧客不會聯絡客服

所以公司內部也一定有人發現這個問題，但是解決了對自己部門並沒有帶來利益，於是大家對這個問題久了就視而不見了。

❖ 如果根本不知道問題在哪呢，談何預防問題呢？

(1) 第一性原理

前面提到的「對問題盲目」是心態上出現狀況，接著我們再來假設下游不斷有人溺水，假如這條河有多個上游，我們當下根本就不確定是哪個上游出狀況，也就是說根本不知道問題在哪裡，要怎麼辦呢？

這時候就不得不提到第一性原理

第一性原理是基本的命題和假設，它不能被省略，不能被刪除，也不能被違反。

希臘哲學家 亞里斯多德

伊隆馬斯克（Elon Musk）曾經說過：第一性原理是以物理的角度去看待這個世界。透過不斷尋找那個最基本的事實，從而看到裡面的本質，然後再往上推論。

馬斯克經常舉電動車的電池模組來說明第一原理的應用，一般來說，想要生產每度電（1瓩．小時，kWh）的成本是600美元，如果依照傳統的做法，電池成本很難降下來，於是他問了2個問題：

1.電池用的原料是什麼？

2.那些原料的市場價格是多少？

電池是由鈷、鎳、鋁、碳等所組成，如果直接購買這些原料，成本換算下來可能才80美元，最後馬斯克推論得到的結論是：

只要用聰明的方式取得原料組成電池，就可以把成本壓低到別人意想不到的程度。

特斯拉選擇採用筆電常用的18650鋰電池，最大的好處是體積小、儲能高，具有高續航力的優點。

電池組合的方式就有點像是在堆樂高，先把69顆18650電池組合成一塊電池磚，再把9塊電池磚組合成一片電池片，最後用最後用11個電池片組成1個電池包，搭配上特斯拉優異的電源管理系統，於是兼顧成本、性能的電池系統變誕生了，所以你才會看到滿街跑的特斯拉電動車。

(2) 打破沙鍋問到底

如果說「第一性原理」還是有點難以理解，

再來分享一個比較容易執行的五問法（5why分析法)。

首先我們先講個小故事，

著名豐田模式的創始人大野耐一，總是喜歡在工廠走來走去，

也就是所謂的走動式管理，

並經常停下來對同仁發問。有一次，他在生產線上發現某一站老是停機，修過了許多次，狀況還是一樣。

於是，大野耐一找來當站負責人詢問問題：

Q：為什麼機台總是停機？

A：因為運轉超過了負荷，保險絲就燒斷了。

Q：為什麼會超載呢？

A：因為軸承的潤滑不夠。

Q：為什麼會潤滑不夠？

A：因為潤滑泵吸不上油來。

Q：為什麼吸不上油來？

A：因為油泵軸磨損、鬆動了。

Q：為什麼磨損了呢？

A：因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。

經過大野耐一連續五次不停的問「為什麼」後，才找到問題的真正原因和解決的方法——在油泵上安裝過濾器。

大野耐一反覆地就一個問題，不斷問「為什麼」，直到回答令他滿意為止，而被他問到的人心裡也會明白

這就是著名的「5why分析法」的起源。

對同仁來說，每次設備故障，我都及時去修好了啦，很下游思考對吧，

對大野耐一來說，他想要知道的是真因（root cause)，同樣的問題一而再再而三發生，他要的是從問題根本去解決以及預防，五問法問下去，答案還是同仁自己親口說出來的。

真的不知道問題在哪的時候，其實不見得我們不知道，只是缺乏方法去把真正的問題找出來，

所以當我們找到問題並真心想要開始往上游思考，就應該立即並採去行動，

種一棵樹最好的時機是十年前，其次是現在。

❖ 做就對了

上游行動的目標就是要降低問題發生的機率，

很多問題，即使無法徹底阻絕問題，通常也能緩衝隨之而來的影響，而且提早防範，成本是最低的。

個人要如何往上游移動呢?

先思考你對問題盲目的情況，

看看有什麼問題是你視為無可避免，但其實並非如此?

也許只是一些小事，例如在擁擠的停車場找車位讓你抓狂，或是人際關係發生問題，遲遲無法破冰。

有時候上游思維可以開啟全新的可能性，

書中有個案例是這樣，有位夫妻快要走到離婚了，丈夫說:

「經過了25年的婚姻，我和太太認為彼此沒有太多共同點，也很少進行有意義的談話，就算是開口對話，也都會讓我進入吵架或是逃避的模式，我太太想把事情講開，但我們沒有任何基本共識可以解決這些問題。」

有一天早上，他們彼此共同的朋友離婚了，然後丈夫說: 「我們正走到那一步了嗎? 」

答案看來很明顯。於是夫妻決定坐下來好好討論如何避免，但是實在是毫無頭緒，只好約定每天早上都拿出來討論。

最後他們發現，他們只是希望有個地方能進行討論，可以討論任何問題，不論多困難，不帶任何負面的情緒的專屬空間進行對話，於是買了個浴缸，雙方坐在浴缸裡進行棘手話題的對話。

結果真的奏效了，夫妻話講開了，也挽救婚姻了。

這個範例讓我深深檢討自己，我是一個什麼事都藏在心裡不說的人，一但吵架最終結果一定是冷戰與逃避，明明話講開就好，幹嘛要一直逃避，或是吵架之後不斷退讓或是事後彌補，真正要解決的辦法就是好好溝通，找出雙方的共識才是正解，但對我個人來說要踏出「第一步」真的是很艱難，我腦袋會自己給自己找理由，

比如說「對方個性就是這樣，講再多也沒用」、「為什麼是我要拉下臉去講」、「都是對方的錯」等等，

這些負面想法根本於事無補，

最後，問題還是要回到自己身上，

自己的問題只有自己能解決，

如果抱怨有用，就儘管抱怨，抱怨沒有還不如乖乖去解決，

不過也有人會說，逃避雖可恥，但有用，但是你是能逃多久呢?

免不了還是要面對現實，早痛晚痛還不是要痛，還不如早點面對問題，

採取上游思考從根本上去預防、解決問題。

❖ 遇到問題，人會出現三種行為

1. 上游思考去解決真正的問題。
   • 迅速採取行動、耐心等待成果。
   • 採用第一性原理分析，打破砂鍋問到底。
2. 下游思考，先解決當下的問題。
   • 疲於奔命，盡力就好。
   • 能力不足先解決表面問題。
3. 逃避問題。
   • 視而不見。
   • 解決發現問題的人。
   • 不是我負責的，推給其他人。

在遇到問題的時候希望大家都能仔細思考，如果你有所困惑，不妨來看看這本《上遊思維》，

仔細想想如何在問題發生前根治問題才是正道。

最後想問大家，你多久去健康檢查一次，檢查結果是紅字，你會怎麼處理呢?

如果你有什麼新的想法或是觀點，歡迎留言分享給大家喔。